Mercantil. Seguros. Seguro de enfermedad. Deber del tomador del seguro tiene el deber de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo

Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid (s. 21ª) de 27 de marzo de 2012 (D. GUILLERMO RIPOLL OLAZABAL).

SEGUNDO.- El artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro dispone que el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo; quedando exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.

Como mantiene la doctrina y declara la Jurisprudencia, no se trata de que el tomador del seguro tenga el deber de declarar cuantas circunstancias piense que puedan influir en la valoración del riesgo. Se trata, en consecuencia, de un deber de contestar verazmente al cuestionario de circunstancias de riesgo presentado por el asegurador, mas que de declarar esas circunstancias que se le puedan ocurrir al tomador del seguro, y por ello, cuando el asegurador no presenta el cuestionario o circunstancias con trascendencia para la valoración del riesgo no se incluyen en el mismo, el tomador queda exonerado de ese deber.

Si antes de ocurrir el siniestro el asegurador toma conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro en la declaración del riesgo, tiene un plazo de un mes desde dicho conocimiento para rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador; y en ese caso corresponden al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al periodo en curso en el momento de la declaración rescisoria. Si, por el contrario, tomado conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro no rescinde el contrato en el plazo de un mes desde dicho conocimiento, la infracción del deber de declarar las circunstancias del riesgo por el tomador del seguro va a resultar inocua o intranscendente.

Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador tomara conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro, o bien antes de que transcurriera el plazo de un mes desde aquel conocimiento, la regla general es que la prestación del asegurador se reduce proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo; mas cuando haya mediado dolo o culpa grave del tomador del seguro queda el asegurador liberado del pago de la prestación.

Estas reglas resultan de plena aplicación a un seguro de enfermedad como el que nos ocupa de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 105, 106 y 100 de la Ley de Contrato de Seguro.

El seguro de vida cuenta además con dos reglas específicas; una contenida en el artículo 89, que declara que en caso de reticencia o inexactitud en las declaraciones del tomador, que influyan en la estimación del riesgo, se estará a lo establecido en las disposiciones generales de la Ley, aunque, sin embargo, el asegurador no podrá impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un año, a contar desde la fecha de su conclusión, a no ser que las partes hayan fijado un término mas breve en la póliza y, en todo caso, salvo que el tomador del seguro haya actuado con dolo, y la otra recogida en el artículo 90 relativa a la declaración inexacta de la edad del asegurado.

TERCERO.- En las condiciones generales de la póliza existe una cláusula en virtud de la cual se excluye de la cobertura toda clase de enfermedades, lesiones, dolencias o condiciones médicas preexistentes y sus consecuencias, siempre que fueran anteriores a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza, fuesen conocidas por el tomador o asegurado y no se hubiesen declarado; pero estimamos que esta cláusula de exclusión es nula de acuerdo con el artículo 2 de la Ley de Contrato de Seguro, al oponerse a los preceptos de esta Ley, que tiene carácter imperativo, no tratándose de una cláusula contractual beneficiosa para el asegurado.

Un supuesto algo semejante contemplamos en nuestra sentencia de 11 de octubre de 2005, en la que declaramos que: En un seguro de personas como el que analizamos, la entidad aseguradora para valorar el riesgo y decidir si concierta o no el seguro y, en su caso, la prima que exige, tiene en cuenta una serie de circunstancias como edad, profesión, tal vez domicilio, aficiones y otras relativas a la salud del asegurado.

Respecto a éstas, que son las que nos importan, el régimen legal es que le someta un cuestionario de salud, al que el asegurado debe contestar verazmente, y sí así no lo hace se producen las consecuencias previstas en el artículo 10 de la Ley (en relación al artículo 89 para caso de seguro de vida), siendo la más típica que si el tomador ha sido inveraz en las contestaciones al cuestionario presentado respecto a las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo, y ha mediado dolo o culpa grave, el asegurador queda liberado del pago de la indemnización; pero si el asegurador no presenta el cuestionario de salud, o el mismo no contiene determinadas circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo, el tomador no tiene obligación alguna de declararlas y aunque el siniestro se produzca a consecuencia de ellas, el asegurador está obligado a satisfacer la prestación.

Este es el régimen legal, y lo que no puede pretender la aseguradora es hacer valer una cláusula de exclusión por la que no responde de sus obligaciones cuando el siniestro se produce a consecuencia de enfermedades o accidente originado con anterioridad a la póliza y que conociera el asegurado. Según esta cláusula ya no tiene que presentar cuestionario de salud para examinar las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo, porque cualquiera de estas circunstancias excluye su responsabilidad, y si presentando el cuestionario de salud no se pregunta por alguna de estas circunstancias tampoco hay problema alguno, pues funciona la cláusula de exclusión. Obviamente, a nuestro juicio, la misma es totalmente nula por oponerse al régimen imperativo legal, que obliga a presentar al tomador un cuestionario de salud, de forma que si no se hace o el mismo no contiene determinadas circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo, no se puede alegar después que no se cubre el siniestro porque existía una situación de riesgo.

Así que toda la problemática remite a la aplicación del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, para lo cual habrá que decidir en primer lugar si al suscribir la declaración del estado de salud el actor padecía ya hemorroides, y de admitir este extremo, la segunda cuestión a analizar sería si medio dolo o culpa grave en la declaración de salud del tomador, pues en otro caso el asegurador no queda liberado, reduciéndose su prestación proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.

CUARTO.- La sentencia apelada contiene ciertamente un juicio de presunción judicial (artículo 386 de la Ley de Enjuiciamiento Civil), estableciendo su razonamiento a partir de unos datos ciertos como son la fecha de suscripción de la póliza y la de intervención quirúrgica; lo que el Tribunal, en su función revisora, no tiene tan claro es el enlace preciso y directo con el hecho presunto "según las reglas del criterio humano", no del criterio médico, pues el Tribunal de justicia carece en principio de conocimientos médicos específicos, lo cual señalamos porque la sentencia apelada indica que la realización de la operación quirúrgica cuando solo había transcurrido mes y medio desde la suscripción del cuestionario y la póliza, necesariamente obedecía a una enfermedad o dolencia preexistente.

Como expresa la propia sentencia recurrida no obra en las actuaciones documentación médica acreditativa de la historia clínica del actor. Tampoco conocemos la concreta intervención quirúrgica practicada y que situación o estado físico la provocó. Tampoco contamos con un dictamen pericial médico que nos oriente sobre este tema, ante lo cual, y teniendo en cuenta las reglas sobre la carga de la prueba contenidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, no podemos tener por justificado que el demandante padeciera hemorroides a la declaración del estado de salud y que, en consecuencia, no hubiera sido veraz al formular dicha declaración.

Lo anterior obliga a estimar el recurso de apelación, revocar la sentencia apelada y estimando la demanda, condenar a la sociedad demandada a abonar la cantidad reclamada.