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Sentencia del Tribunal Supremo de 30 de junio de 2009.
PRIMERO.- Doña María Consuelo se sometió el día 13 de julio de 1999 a una operación de cirugía estética mamaria, a resultas de la cual sufrió una paraparesia de miembros inferiores, siendo el diagnóstico de su lesión el de "síndrome de cola de caballo". Dirigió la demanda frente a los Doctores Don Prudencio y Don Luis Francisco. El primero de ellos practicó la intervención, actuando el segundo como anestesista, el cual utilizó anestesia epidural.
La sentencia de la Audiencia , ratificando la del Juzgado, salvo el pronunciamiento de costas, descartó los tres criterios de imputación que habían sido esgrimidos en la demanda contra los demandados: a) existencia de vicios en el consentimiento informado; b) insuficiencia de pruebas preoperatorias a la vista de los antecedentes médicos de la paciente y c) el resultado fallido de la operación y cumplimiento defectuoso de su actuación por parte del anestesista.
(...)
La sentencia de esta Sala que cita la recurrida -25 de abril de 1994 -, junto con las de 31 enero 1.996 (Vasectomía); 11 febrero 1.997 (vasectomía); 28 de junio de 1999 (tratamiento dental); 11 diciembre 2001 (protusión del maxilar superior) y 22 de Julio de 2003 (mejora del aspecto físico y estético de los senos), entre otras, se refieren a una doble obligación del médico, de medios y de resultados, ya apuntada en la sentencia de 26 de mayo de 1.986 .Se afirma que en la medicina llamada voluntaria, incluso curativa, la relación contractual médico-paciente deriva de contrato de obra, por el que una parte -el paciente- se obliga a pagar unos honorarios a la otra - médico- por la realización de una obra; la responsabilidad por incumplimiento o cumplimiento defectuoso se produce en la obligación de resultado en el momento en que no se ha producido éste o ha sido defectuoso. Como consecuencia, a quien recibe el servicio se le ha llamado paciente, mientras que al que reclama una obra, adquiere la condición de cliente ya que lo hace de forma voluntaria y no necesaria; doctrina que ha sido matizada por la jurisprudencia posterior de esta Sala.
La distinción entre obligación de medios y de resultados ("discutida obligación de medios y resultados", dice la STS 29 de junio 2007), no es posible en el ejercicio de la actividad médica, salvo que el resultado se garantice, incluso en los supuestos más próximos a la llamada medicina voluntaria que a la necesaria o asistencial, cuya diferencia tampoco aparece muy clara en los hechos, sobre todo a partir de la asunción del derecho a la salud como bienestar en sus aspectos psíquicos y social, y no sólo físico. La responsabilidad del profesional médico es de medios, y como tal no puede garantizar un resultado concreto. Obligación suya es poner a disposición del paciente los medios adecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención. Los médicos actúan sobre personas, con o sin alteraciones de la salud, y la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de cirugía utilizadas son similares en todos los casos y el fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala praxis cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la lex artis, cuando está reconocido científicamente que la seguridad de un resultado no es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que dispone la medicina actual (STS 12 de marzo 2008). Las doctrinas sobre medicina curativa-medicina satisfactiva, y sobre obligación de medios-obligación de resultado, dice la sentencia de 23 de octubre de 2008, no se resuelven en respuestas absolutas, dado que según los casos y las circunstancias concurrentes caben ciertos matices y moderar las consecuencias. Las singularidades y particularidades, por tanto, de cada supuesto influyen de manera decisiva en la determinación de la regla aplicable al caso y de la responsabilidad consiguiente. En este sentido, la sentencia de 22 de noviembre de 2007, analizando un supuesto de medicina voluntaria o satisfactiva, declara que "no comportan por sí la garantía del resultado perseguido, por lo que sólo se tomará en consideración la existencia de un aseguramiento del resultado por el médico a la paciente cuando resulte de la narración fáctica de la resolución recurrida (así se deduce de la evolución jurisprudencial, de la que son expresión las SSTS 25 de abril de 1994, 11 de febrero de 1997, 7 de abril de 2004, 21 de octubre de 2005, 4 de octubre de 2006 y 23 de mayo de 2007)".
Es, en definitiva, lo que se conoce como la lex artis o lo que es lo mismo un supuesto y elemento esencial para llevar a cabo la actividad médica y obtener de una forma diligente la curación del enfermo, a la que es ajena el resultado obtenido puesto que no asegura o garantiza el interés final perseguido por el paciente.
En el caso, resulta evidente que la información se proporcionó a la recurrente. Hecho probado de la sentencia es que "por los términos de la Asesoría y Consentimiento del paciente y del Consentimiento informado que Dª María Consuelo libremente suscribió, de los que se desprende haber asumido la posibilidad de que pudieran ocurrir, sin mediar error, impericia u omisión, amén de las especificadas, otras complicaciones que obviamente no es posible detallar con carácter exhaustivo", y como consecuencia no puso reparos a la anestesia epidural por entender que era la más aconsejable. La sentencia añade además el dato de "la relación de parentesco por afinidad que entre paciente y médico mediaba", que viene a complementar en términos razonables aquella información escrita, y al ratificar la sentencia del Juzgado pone en evidencia que en el historial médico consta que no tenía ningún problema de alergia a nada ni a ningún medicamento. Pretender invalidarlo porque no fue realmente advertida de las complicaciones y riesgos inherentes a la propia intervención, o porque devino viciado, inoperante u desnaturalizado, supone desconocer los hechos probados de la sentencia.
Supuesto de la cuestión hace también al partir de una construcción propia y unilateral de los hechos que condujeron a la absolución de ambos facultativos, expresiva de que"la valoración preoperatoria se ajustó en todo momento a la "lex artis ad hoc", sin que ningún dato registrado en los antecedentes de la paciente, en las analíticas preoperatorias o en el transcurso de la intervención, sugirieran o desaconsejaran la práctica de una anestesia epidural, la colocación de un catéter o la interrupción de la cirugía, y el también perito Sr. Gregorio que se pusieron todos los medios precisos para el correcto desarrollo de la intervención, destacando la correcta exploración e historia clínica y la prescripción de las pruebas complementarias oportunas para asegurar que el procedimiento se realizara con las medidas de prevención de riesgos típicos necesarias".
Tampoco fue incorrectamente administrada la anestesia epidural por parte del anestesista. Es también hecho probado de la sentencia que"la técnica anestésica empleada fue adecuada al tipo de cirugía propuesto, sin existir indicios ni clínicos ni analíticos que desaconsejaran la misma en el caso de la actora, y que la valoración preoperatoria, la monitorización intraoperatoria, la técnica empleada y el soporte postoperatorio dado a Dª María Consuelo por el Dr. Luis Francisco se ajustó en todo momento a la "lex artis ad hoc", entrando la complicación neurológica por ella padecida en el postoperatorio inmediato dentro de las posibles complicaciones asociadas a la técnica anestésica epidural en un porcentaje de 1 cada 200.000, sin que quepa atribuirla a una mala praxis ni fuera posible evitarla por no existir ningún factor de riesgo en la paciente que pudiera hacer sospechar una mayor predisposición a padecerla, etc".
Es evidente, por tanto, que el supuesto no reúne los elementos conformadores del ilícito extracontractual o contractual por falta de imputabilidad objetiva y subjetiva ya que, en primer lugar, la intervención del cirujano dio el resultado esperado, cumpliendo lo que de el se esperaba, que era una operación de cirugía estética consistente en una reducción mamaria con extirpación de tumoraciones, lo cual se hizo a satisfacción de la demandante, y, en segundo, la técnica anestésica empleada por el codemandado fue la correcta al tipo de cirugía propuesto, sin existir indicios clínicos ni analíticos que desaconsejaran la misma o que hiciera necesarias pruebas alérgicas a la anestesia que no se hicieron no solo porque no eran aconsejables, sino porque podían ser contraproducentes pues no están exentas de riesgo y el resultado negativo no garantiza que no exista reacción alérgica posterior.
Todos los datos de prueba, debidamente valorados en la sentencia, no solo ponen en evidencia la diligencia empleada, sino que descartan cualquier apelación al llamado daño desproporcionado o enorme. El daño desproporcionado es aquél no previsto ni explicable en la esfera de su actuación profesional y obliga profesional médico a acreditar las circunstancias en que se produjo por el principio de facilidad y proximidad probatoria. Se le exige una explicación coherente acerca del porqué de la importante disonancia existente entre el riesgo inicial que implica la actividad médica y la consecuencia producida, de modo que la ausencia u omisión de explicación puede determinar la imputación, creando o haciendo surgir una deducción de negligencia. La existencia de un daño desproporcionado incide en la atribución causal y en el reproche de culpabilidad, alterando los cánones generales sobre responsabilidad civil médica en relación con el "onus probandi" de la relación de causalidad y la presunción de culpa (STS 23 de octubre de 2008, y las que en ella se citan). Siendo así, no puede existir daño desproporcionado, por más que en la practica lo parezca, cuando hay una causa que explica el resultado, explicación que excluye la aplicabilidad de las consecuencias de esta doctrina jurisprudencial, al no poder atribuírseles cualquier consecuencia, por nociva que sea, que caiga fuera de su campo de actuación (STS 19 de octubre 2007).
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