Mercantil. Seguro de robo. Elementos asegurados y objeto de cobertura. Diferenciación entre las cláusulas delimitadoras del riesgo y las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Córdoba (s. 1ª) de 26 de junio de 2014 (D. Pedro José Vela Torres).

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2.- El segundo motivo de apelación se refiere al siempre dificultoso tema de la diferenciación entre las cláusulas delimitadoras del riesgo y las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado. Según el artículo 1 de la Ley de Contrato de Seguro, dicho contrato es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado. Para que surja, pues, la obligación de indemnizar, es preciso que se haya producido el siniestro, que es la efectiva y concreta realización del riesgo, y que éste sea objeto de la cobertura de la póliza. Sin que la delimitación de cobertura tenga en principio carácter lesivo, sino que es elemento esencial del contrato para que pueda nacer la obligación de la aseguradora, según la propia definición del seguro en el indicado artículo 1 de la Ley especial; y tampoco tiene carácter limitativo de los derechos de los asegurados la definición de los riesgos cubiertos, que es distinta de la cláusula que, partiendo de un riesgo cubierto, contuviera excepción a su aplicación. En relación con lo cual, la jurisprudencia ha elaborado una doctrina, contenida entre otras en las Sentencias del Tribunal Supremo de 14 de mayo de 2004, 17 de marzo de 2006, 17 de octubre de 2007, 15 de julio de 2008 y 19 de julio de 2012, que distingue aquellas cláusulas destinadas a delimitar el riesgo de aquellas otras que restringen los derechos del asegurado, estableciendo que la exigencia de que deberán ser aceptadas por escrito que impone el artículo 3 de la ley del Contrato de Seguro no se refiere a cualquier condición general del seguro o sus cláusulas excluyentes de responsabilidad para la aseguradora, sino en concreto, a aquellas cláusulas que son limitativas de los derechos de los asegurados, por lo que no les alcanza esa exigencia -de la aceptación expresa mediante suscripción- a aquellas cláusulas que definen y delimitan la cobertura del seguro, y que tienen por objeto acotar la cobertura del mismo, dado que como contrato oneroso que es, tales exclusiones influyen en la determinación de la prima, estando la cuantía de la misma en función de la extensión del riesgo asegurado.

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En concreto, la Sentencia del Pleno de la Sala 1ª del Tribunal Supremo de 11 de septiembre de 2006, dictada con un designio unificador, precisa que deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, incluyendo en estas categorías la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada. Debiendo tenerse en cuenta igualmente que la diferenciación entre cláusulas delimitadoras del riesgo y las cláusulas limitativas de derechos ya viene establecida en la propia exposición de motivos de la Directiva 93/13/CEE, del Consejo, de 5 de abril de 1993, sobre las cláusulas abusivas en los contratos celebrados con consumidores, diciendo que "en los casos de contratos de seguros las cláusulas que definen o delimitan claramente el riesgo asegurado y el compromiso del asegurador no son objeto de dicha apreciación (de abusividad), ya que dichas limitaciones se tienen en cuenta en el cálculo de la prima abonada por el consumidor" (en este sentido, Sentencia de esta misma Sección de 10 de febrero de 2014).

3.- Sobre esta base, la sentencia apelada analiza racionalmente el apartado 3-B-d de la condiciones generales (relativa a la exclusión de "Los daños y desperfectos ocasionados a cajas de caudales, máquinas de juego, de tabaco, tragaperras y similares, salvo pacto expreso en contrario") y llega a la conclusión de que es una cláusula limitativa; lo que es compartido por este tribunal, puesto que no se trata de la descripción de los elementos asegurados y objeto de cobertura, sino de la restricción relativa a que los daños que puedan sufrir los dispositivos mecánicos que contienen elementos susceptibles de robo (los cajetines receptores de monedas de tales máquinas) como consecuencia del asalto ilegítimo no serán indemnizados. Y como quiera que las condiciones generales ni siquiera estaban firmadas por el asegurado, resulta claro que dicha cláusula limitativa no supera los estándares de inclusión exigidos por el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

Respecto a la indemnización por el televisor, debe tenerse en cuenta que se había contratado la garantía opcional "c", que implicaba que en caso de robo y expoliación la indemnización se haría a valor de nuevo; y en lo referente a la preexistencia del tabaco, consta documentalmente (albarán) la recepción de la mercancía, por lo que su destino hipotético más allá de la sustracción es una mera conjetura sin prueba que la sustente.

Razones por las que la sentencia de instancia también tiene que ser confirmada en estos pronunciamientos.

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Mercantil. Seguros. Póliza de seguros colectivos de responsabilidad profesional médica. Cláusulas delitimitadores del riesgo y cláusulas limitativas de los derechos del asegurado.

Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de noviembre de 2013 (D. SEBASTIAN SASTRE PAPIOL).

SEGUNDO.- Primer motivo. Su formulación.

Se fundamenta este motivo al amparo del artículo 447.1º de la LEC, por infracción de los artículos 1 y 3 de la Ley de Contrato de Seguro, normas que no han sido debidamente aplicadas para resolver las cuestiones objeto del debate.

El motivo que plantea es estrictamente jurídico, referido a la valoración jurídica que haya de darle a una de las cláusulas pactadas en la póliza.

Concretamente, entiende que la cláusula 5ª, apartado 37, relativa a " riesgos excluidos ", no es, dice, una cláusula limitativa de derechos que exija las formalidades del art. 3 LCS (ser destacadas y aceptadas por escrito), sino que delimita el riesgo asegurado. El art. 1 LCS establece que la obligación del asegurador existe dentro de los límites establecidos en la Ley, y en el contrato.

Cita la STS de 13 de julio de 2002 que distingue unas de otras, las limitativas de derechos de aquellas que delimitan el riesgo, estando las primeras afectadas por el art. 3 LCS y las segundas no. Refuerza su fundamentación al considerar que el objeto de la póliza es cubrir los errores o negligencias que los asegurados puedan realizar o sufrir en el desempeño de su profesión, es decir, en la práctica de la medicina, pero no en el incumplimiento de normas reguladoras del desempeño de su profesión, como acontece en el presente caso, al no recabar de la cliente el consentimiento informado por escrito, como exige el art. 8 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente, vigente en la fecha de los hechos.

TERCERO.- Valoración de la Sala. Sudesestimación.

La cláusula que ha sido la materia nuclear del pleito (art. 5 relativo a los "riesgos excluidos", apartado nº 37), y es fundamento de este motivo, además de objeto de discrepancias, dice así: " incumplimiento de la obligación de solicitar y obtener del paciente el consentimiento informado en los siguientes casos: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación del procedimiento que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente".

Por otra parte, el objeto del seguro, definido en el art. 3 de la póliza, es "... el pago de las indemnizaciones de que puedan resultar civilmente responsables los colegiados que figuren en la relación de asegurados..., siendo el riesgo objeto de cobertura previsto en dicho precepto los...daños corporales, materiales y perjuicios...

ocasionados involuntariamente a terceros por hechos que deriven del riesgo descrito en las condiciones particulares mediando culpa o negligencia, describiéndose en el artículo 4-2 la responsabilidad civil profesional asegurada, señalándose en concreto que por tal se entendería la... derivada de errores u omisiones profesionales en los que haya mediado culpa o negligencia, en que pueda incurrir el asegurado en relación con el ejercicio de la actividad especificada ". (énfasis añadido)

La aseguradora rechazó el siniestro aduciendo como causa de exclusión la cláusula 5 nº 37 de la póliza antes reproducida que, según el recurrente, constituye una cláusula que delimita el riesgo asegurado. No siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las fronteras entre ambas no son claras. Llegándose incluso al caso de que las cláusulas que limitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado.

La STS de 11 de septiembre de 2006 (RC 3260/1999) sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas, (entre las más recientes la STSnúm. 598/2011, de 20 de julio), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan (i) qué riesgos constituyen dicho objeto, (ii) en qué cuantía (iii) durante qué plazo y (iv) en que ámbito temporal. Otras SSTS posteriores a la citada, como la de 17 de octubre de 2007, recordada en la más reciente de 5 de marzo de 2012, entiende que debe incluirse en esta categoría, la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, establecer " exclusiones objetivas ", como señala la citada sentencia de 5 de marzo de 2012, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera no frecuente o inusual (sorprendentes).

Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Estas deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS, de modo que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito, formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto (SSTS de 20 de abril de 2011, RC 1226/2007 y de 15 de julio de 2009, RC 2653/2004). Estas últimas, determinan, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora. El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares.

Respecto del caso que se debate en el presente recurso, tiene establecido esta Sala (SSTS de 28 de noviembre de 2007, 15 de noviembre y 21 de diciembre de 2006, entre otras), que la vulneración del deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la lex artis ad hoc, en la que se integran un conjunto de deberes profesionales exigibles en las artes profesionales, con inclusión de las que tienen un contenido estatutario legal, como en el presente caso, (art. 8 de la Ley41/2002, sobre el consentimiento informado) así como aquéllas derivadas del ejercicio profesional, por una actuación culposa o negligente, vinculada causalmente a la producción de un daño, lo que puede dar lugar a las responsabilidades profesionales.

La limitación de la cobertura que se pretende, en un caso de responsabilidad civil profesional, por un incumplimiento de una norma, pone en evidencia que es una cláusula limitativa de derechos del asegurado, por lo que, debía haberse observado cuanto establece el art. 3 LCS. Como señala la sentencia recurrida es limitativa por cuanto la obligación incumplida forma parte de la general del médico en el ejercicio de su actividad, y es de carácter tan médico como cualquiera, dada la naturaleza estrictamente sanitaria que el consentimiento informado tiene (del Fundamento de Derecho Cuarto).

El motivo se desestima.

CUARTO.- Segundo motivo y su desestimación.

Se fundamenta este motivo al amparo del art. 477.1º de la Leyde Enjuiciamiento Civil, por infracción de los arts. 1.255 y 1.281 del Código Civil, normas que no han sido debidamente aplicadas para resolver las cuestiones objeto de debate.

Insiste el recurrente que la cuestionada cláusula no es limitativa de derechos, sino delimitativa del riesgo asegurado, por lo que no procede la aplicación del art. 3 LCS, basta con conocer el clausulado de la póliza de seguro en la que aparece aquélla, que establece que carecen de cobertura aquellas reclamaciones basadas en la falta de consentimiento informado del art. 8 de la Ley 41/2002.

Ante la claridad de la cláusula, concluye, debe prevalecer la literalidad de la misma, de conformidad con lo previsto en el art. 1281 Cc con invocación de jurisprudencia de esta Sala.

El motivo se desestima. Con las consideraciones que han precedido con ocasión de la desestimación del primer motivo, ya no tiene objeto éste.

La sentencia recurrida, justifica y fundamenta la naturaleza de cláusula limitativa de derechos del asegurado, porque la necesidad de obtener un consentimiento informado escrito del paciente en determinadas actuaciones de índole sanitario, no tiene una naturaleza ni una preeminencia especial en el conjunto de deberes impuestos en el ejercicio de la sanidad.

Como bien señala el recurrente, no es viable la revisión en casación de la interpretación de los contratos, tarea propia de la instancia, salvo que fuera ilógica, inverosímil o contraria a las normas de hermenéutica de los artículos invocados (SSTS núm. 66/2011, de 14 de febrero, núm 215/2013 bis, de 8 de abril y, núm 270/2013 de 6 de mayo). Pero la interpretación de la cláusula que hace la sentencia recurrida ni es ilógica, ni inverosímil o contraria a las normas de hermenéutica de los arts 1281 a1289 Cc, a la luz de cuanto se ha dejado expuesto en el primer motivo, en relación al art. 3 LCS. No se trata, especialmente en este caso, de una simple interpretación contractual, sino del incumplimiento de un deber impuesto por el citado precepto de la ley especial, una vez declarada la naturaleza jurídica de la cláusula debatida.

El motivo se desestima.

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Mercantil. Contrato de seguro de accidentes. Interpretación de la cláusula que excluye de cobertura a los accidentes producidos en situación de embriaguez manifiesta.

Sentencia de la Audiencia Provincialde Málaga (s. 4ª) de 27 de junio de 2013 (D. MELCHOR ANTONIO HERNANDEZ CALVO).

SEGUNDO.- La sentencia recaída en la instancia recoge la jurisprudencia que predica que el contrato de seguro de accidentes, es cláusula limitativa de los derechos del asegurado, aquella que excluye de cobertura a los accidentes producidos en situación de embriaguez manifiesta, razonando que la respuesta dada por las distintas Audiencias Provinciales a esta cuestión ha sido diversa, rechazando la tesis de al hecho de que la conducción en contra de lo prevenido en la ley o incurriendo en conductas penalmente castigadas implica un hecho intencional que no puede ser objeto de cobertura por el contrato de seguro, pues el que actúa bajo la influencia de bebidas alcohólicas es consciente de que infringe el ordenamiento jurídico aunque el resultado dañoso no sea querido.

Así dice literalmente: " La intencionalidad que exige la LCSpara que concurra esta exclusión no se refiere en abstracto a cualquier conducta de la que se siga el resultado del siniestro, sino a la causación o provocación de éste. Admitir que, por principio, todo resultado derivado de una conducta tipificada como delictiva, aunque se trate de figuras de riesgo, no puede ser objeto de aseguramiento (dado que la exclusión de los supuestos de mala fe del asegurado responde a razones de moralidad del contrato ligadas a la licitud de su causa) no es compatible, desde el punto de vista lógico-formal, con el principio de libre autonomía de la voluntad que rige en esta materia contractual; y, desde una perspectiva lógico-material, no soporta una verificación del argumento cuando se contrasta con sus consecuencias desproporcionadas y contradictorias en relación con el ámbito usual del contrato de seguro y con el contenido que le asigna la ley en diversas modalidades obligatorias relacionadas con actividades susceptibles de causar accidentes.

La exclusión de la cobertura del seguro de los siniestros ocasionados o padecidos por el asegurado conduciendo un vehículo de motor en situación de exceso de alcoholemia no puede aceptarse, aun reconociendo la gran relevancia de la función social del seguro, y aunque se considere necesaria su introducción en virtud de políticas de prevención o de otra índole, si no es objeto de una previsión específica en la norma. Así ocurre actualmente, a raíz de la transposición de normas de orden comunitario, en la regulación del seguro de responsabilidad civil en la circulación de vehículos de motor, aunque únicamente respecto del asegurado y no respecto del tercero que ejercita la acción directa como víctima o perjudicado (art. 10.a De la Ley de Responsabilidad Civil y Seguro de la Ley de Vehículos de Motor y 9.4 de su Reglamento y sentencias del Tribunal Superior De Justicia de las Comunidades Europeas de 28 de marzo de 1996) (LA LEY JURIS.791001/1996). En otro caso, sólo cabe su introducción en las cláusulas de la póliza, pues, aun cuando es indudable que la ingestión excesiva de bebidas alcohólicas y la consiguiente conducción aumenta el riesgo de siniestro, no toda situación que incremente el riesgo debe equipararse a la existencia de dolo, intencionalidad o mala fe y son las aseguradoras quienes, en la economía del contrato de seguro, deben ponderar, mientras lo permita la ley, con sujeción a los requisitos en ella establecidos, la oportunidad de excluir determinados riesgos en uso de la libertad de pactos.

Sólo son susceptibles de ser consideradas como intencionales las situaciones en las que el asegurado provoca consciente y voluntariamente el siniestro o, cuando menos, se lo representa como altamente probable y lo acepta para el caso de que se produzca [como hemos apreciado recientemente en la STSde 9 de junio de 2006, (LA LEY JURIS. 1290/2006) que considera un supuesto en que «es razonable pensar en la imposibilidad de que tal colisión no se produjera»]; esto es, los supuestos de dolo directo o eventual sobre el resultado, sin extenderlo a supuestos en que se comete intencionadamente una infracción, pero no se persigue la consecuencia dañosa producida o no se asume o representa como altamente probable. No todo supuesto de dolo penal, en su modalidad de dolo eventual, comporta dolo del asegurado equivalente a la producción intencional del siniestro, por cuanto en el ámbito civil del seguro una relación de causalidad entre la intencionalidad y el resultado producido, mientras que en el ámbito penal el dolo puede referirse a conductas de riesgo. La exclusión de las conductas dolosas del ámbito del seguro no responde ni tiene sentido como un reproche de la conducta en sí misma, sino en cuanto integra una intencionalidad del asegurado en la provocación del siniestro.

En el ámbito del seguro de accidentes, la aplicación de las disposiciones vigentes lleva a la conclusión de que únicamente pueden ser excluidos los accidentes causados o provocados intencionadamente por el asegurado, en aplicación del único criterio legalmente recogido, tradicional en el ámbito del seguro, en virtud del cual, por razones que tienen su raíz en la ética contractual y en la naturaleza del seguro como contrato esencialmente aleatorio, se excluye la responsabilidad de la aseguradora en caso de dolo por parte de aquél en la causación del siniestro.

Es cierto que en la tramitación del proyecto de ley que dio paso a la LCS, como se ha puesto de manifiesto en diversas ocasiones, se sustituyó la referencia a la conducta dolosa del asegurado, que figuraba en alguna de las versiones, por la referencia a la actividad intencional de éste. Sin embargo, esta modificación no parece tener otra trascendencia que la de evitar que la referencia al dolo pudiera entenderse restrictivamente (ciñéndola, por ejemplo, al dolo penal o al fraude en la celebración o ejecución del contrato).

La asimilación de la expresión «intencionalidad» a dolo, aparte de ser aceptable con arreglo a la teoría general del Derecho, aparece como evidente en el ámbito del seguro de accidentes cuando el artículo 102 II LCS, inmediatamente después de referirse a la intencionalidad del asegurado, prevé la exclusión del beneficiario cuando «cause dolosamente el siniestro».

No puede aceptarse, en suma, la opinión doctrinal que asimila los supuestos de temeridad manifiesta a los supuestos de intencionalidad en la causación del accidente, habida cuenta de que el término intencionalidad, dolo o mala fe, empleado en diversas ocasiones por la LCS, no deja lugar a dudas acerca de que no comprende la negligencia, aunque sea manifiesta, especialmente si se tiene en cuenta que cuando la LCS quiere incluir junto a los de dolo los casos de culpa grave por parte de alguno de los intervinientes en el contrato de seguro lo hace constar expresamente así (v. gr., arts. 10 II y III, 16 III, 48 II LCS).

En la medida en que la conducción con exceso de alcoholemia no demuestra por sí misma una intencionalidad en la producción del accidente, ni siquiera la asunción de un resultado altamente probable y representado por el sujeto como tal, sino sólo un acto ilícito administrativo o delictivo según las circunstancias, resulta evidente que la mera demostración de la concurrencia de dicho exceso no es suficiente para fundamentar la falta de cobertura de la póliza de accidentes respecto del sufrido por el conductor".

Por ello, tal y como señala la sentencia que se trae a colación " en la jurisprudencia más reciente, se viene distinguiendo las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado --las cuales están sujetas al requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el artículo 3 LCS --, de aquellas otras que tienen por objeto delimitar el riesgo, susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado. Según la STS núm. 961/2000, de 16 octubre recurso de casación núm. 3125/1995 «la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y la cláusula de exclusión de riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato. Esta distinción ha sido aceptada por la jurisprudencia de esta Sala (sentencia de 16 de mayo de 2000 y las que cita)». Estas cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquellas mediante las cuales se individualiza el riesgo y se establece su base objetiva; tienen esta naturaleza las que establecen «exclusiones objetivas» (STS de 9 de noviembre de 1990) de la póliza en relación con determinados eventos o circunstancias, siempre que respondan a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido y no se trate de cláusulas que delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato, o de manera no frecuente o inusual [ SSTS de 10 de febrero de 1998, 17 de abril de 2001, 29 de octubre de 2004, núm. 1055/2004, 11 de noviembre de 2004, rec. núm. 3136/1998, y 23 de noviembre de 2004, núm. 1136/2004 ].

En el seguro de accidentes, el sentido limitativo o no de las cláusulas introducidas en el contrato es susceptible de ser examinado, entre otros criterios, en contraste con el concepto que contiene el art. 100 LCS sobre el accidente como riesgo asegurado, definido como «la lesión corporal que deriva de una causa súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte» (vid., entre otras muchas, STS de 20 de junio de 2002, recurso de casación núm. 2218/1995).

Debiendo considerarse esa delimitación legal como suficiente para una general delimitación del riesgo asegurado como objeto del seguro de accidentes, cualquier restricción que se introduzca en la póliza en cuanto a las causas o circunstancias del accidente o a las modalidades de invalidez resultantes debe ser considerada como limitativa de los derechos del asegurado en tanto no responda a una concreción o desarrollo coherente con las causas de exclusión que la ley contempla indirectamente al exigir que la causa del accidente sea súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado".

Así las cosas, la falta de suscripción especifica y constatado en la conducta se limita a una "distracción en la conducción del vehículo" agravado con velocidad inadecuada (folio 29), y ello no constituye ni demuestra que nos encontremos ante conducción por sí misma acreditativa de concurrencia de intencionalidad del asegurado en la producción del accidente, como acertadamente señala el Juzgador de Instancia.

TERCERO.- Y no mejor suerte ha de correr el motivo de impugnación en orden a la mala fe en la contratación, dado que según se dice, el conductor habitual del vehículo asegurado y siniestrado no era realmente el declarado en la póliza, sino su hijo, bastante más joven y con escasa veteranía, lo que supone una clara mala fe, de conformidad con lo establecido en el artículo 19 de la LCS y que supone una exclusión de la cobertura, dado que este extremo en modo alguno puede estimarse acreditado, acudiendo la parte a meras deducciones que no son lógica, pues el carnet se obtiene con fecha del aprobado y por ello el tomador no podía necesariamente saber si su hijo iba o no obtener el permiso y que con independencia no puede acreditar la habituabilidad en la conducción, amén de las contradicciones en la póliza que expresa el Juzgador de Instancia, debiendo ser el asegurado ex artículo 217.2 de la LEC, quien debe acreditar la misma, falta de prueba que le perjudica, debiendo por ello, también confirmarse el pronunciamiento combatido.

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Mercantil. Seguro de accidente o daños. La cláusula que excluye en la póliza litigiosa los accidentes producidos en situación de embriaguez manifiesta debe considerarse, así, como limitativa, por cuanto la situación de embriaguez, aunque sea manifiesta, no constituye ni demuestra por sí misma la concurrencia de intencionalidad del asegurado en la producción del accidente.

Sentencia del Tribunal Supremo de 24 de mayo de 2013 (D. FRANCISCO JAVIER ARROYO FIESTAS).

SEGUNDO.- Motivo primero. Infracción del art. 19 de la LCSy jurisprudencia que lo desarrolla.

Se estima el motivo.

Alegó el recurrente que a los efectos del art. 19 de la LCSno puede considerarse dolo o intencionalidad el hecho de conducir bajo la influencia de bebidas alcohólicas, lo que ya ha fijado la jurisprudencia (SSTS de 13 de noviembre y 22 de diciembre de 2008) y que las figuras delictivas de riesgo no pueden asimilarse a las dolosas.

A ello opone la aseguradora recurrida que estamos ante una verdadera exclusión de responsabilidad por inasegurabilidad del riesgo. Que el riesgo provocado es incompatible con el elemento de aleatoriedad consustancial a toda relación de seguro. Añadió que no es lícito, por tanto, asegurar las consecuencias derivada del dolo y máxime cuando el mismo conforma un ilícito criminal con respecto al cual no jugaría la libre autonomía de la libertad de las partes por impedirlo el art. 1255 del C. Civil y sería un contrato nulo por ilicitud de la causa de acuerdo con el art. 1275 del C. Civil. Opuso que el reclamante es el tomador del seguro por lo que no estaríamos ante un tercero ajeno a la contratación, supuesto que difiere de la citada sentencia del TS de 7 de julio de 2006, en la que se basa el recurrente y la sentencia del Juzgado.

Todas estas cuestiones han tenido cumplida respuesta en la sentencia de esta Sala de 22 de diciembre de 2008, rec. 1555 de 2003, que versaba sobre seguro de accidentes, que viene a ratificar lo ya declarado en la sentencia de 7 de julio de 2006, antes citada. La de 22 de diciembre de 2008 declara: Una persona suscribió una póliza de seguros de accidente y falleció como consecuencia de accidente de circulación el día 1 de septiembre de 1999. El asegurado era el conductor del vehículo y quedó acreditado mediante el informe del Instituto Nacional de Toxicología que su tasa de alcoholemia en el momento del accidente era de 2,16 g de etanol por litro de sangre.

En el seguro de accidentes, el sentido limitativo o no de las cláusulas introducidas en el contrato es susceptible de ser examinado, entre otros criterios, en contraste con el concepto que contiene el art. 100 LCS sobre el accidente como riesgo asegurado, definido como «la lesión corporal que deriva de una causa súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte» (vid., entre otras muchas, STS de 20 de junio de 2002, recurso de casación núm. 2218/1995).

Por ello la STS de 7 de julio de 2006, rec.núm 4218/1999, ha considerado que la cláusula que excluye en la póliza litigiosa los accidentes producidos en situación de embriaguez manifiesta debe considerarse, así, como limitativa, por cuanto la situación de embriaguez, aunque sea manifiesta, no constituye ni demuestra por sí misma la concurrencia de intencionalidad del asegurado en la producción del accidente. En el caso examinado debe aplicarse la misma conclusión sobre la causa que excluye de la cobertura los accidentes producidos en situación de embriaguez habitual.

Siendo inaplicable, tal como se ha razonado, la cláusula limitativa que se toma en consideración por la sentencia recurrida, procede examinar el motivo de oposición formulado por la parte recurrente en el escrito de contestación a la demanda, en el que se alega que se trata de un supuesto excluido del concepto de accidente que determina el artículo 100 LCS, no susceptible de aseguramiento conforme al artículo 19 LCS, por haber sido causado el siniestro por mala fe del asegurado mediante un acto delictivo contra la seguridad del tráfico imputado al asegurado cuya responsabilidad penal se declaró extinguida por muerte y, en relación con el artículo 100 LCS, por haber sido originado el siniestro por una causa no ajena a la intencionalidad del asegurado, a la que debe equipararse la imprudencia extrema o temeraria, circunstancia que determina la liberación del asegurador de acuerdo con el artículo 102 LCS, dada la demostración de una elevada tasa de alcoholemia en el conductor fallecido.

En la STS de 7 de julio de 2006, rec.núm. 4218/1999, se resuelve una cuestión similar a la aquí planteada en los términos que figuran a continuación.

En relación con diversas modalidades de seguros de accidentes y de daños, se ha planteado ante los tribunales la extensión de la cobertura del seguro a los accidentes de circulación sufridos por conductores que superan la tasa de alcoholemia establecida como límite para la conducción.

Sólo son susceptibles de ser consideradas como intencionales las situaciones en las que el asegurado provoca consciente y voluntariamente el siniestro o, cuando menos, se lo representa como altamente probable y lo acepta para el caso de que se produzca (como hemos apreciado en la STSde 9 de junio de 2006, que considera un supuesto en que «es razonable pensar en la imposibilidad de que tal colisión no se produjera»); esto es, los supuestos de dolo directo o eventual sobre el resultado, sin extenderlo a supuestos en que se comete intencionadamente una infracción, pero no se persigue la consecuencia dañosa producida o no se asume o representa como altamente probable.

A la vista de esta doctrina se debe excluir la inasegurabilidad de la conducción en estado de embriaguez, y no sería de aplicación el art. 19 de la LCS, dado que no consta intencionalidad en la causación del siniestro.

En el mismo sentido la STS de 16-2-2011, rec. 1299 de 2006 y de 15-12-2011, rec. 1196 de 2009.

TERCERO.- Motivo segundo. Infracción de los arts. 3 y 7 de la LCS y jurisprudencia que los desarrolla.

Se estima el motivo.

Alega el recurrente que se trataría de una cláusula limitativa, y que al no estar expresamente aceptada conforme al art. 3 de la LCS, sería inoperante.

Opone la aseguradora recurrida que no se trataría de una cláusula limitativa sino de un hecho delimitador del riesgo.

Sobre la presente cuestión ya se pronunciaron las sentencias antes referidas, al entender que era una cláusula limitativa y en el presente caso no consta aceptada de manera alguna en el condicionado aportado, por lo que no cabe entender excluida la cobertura del seguro en este caso.

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Civil – Contratos. Contrato de seguro. Interpretación de las cláusulas oscuras. Distinción entre cláusulas delitimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de los derechos del asegurado.

Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de julio de 2012 (D. JUAN ANTONIO XIOL RIOS).

TERCERO.- Interpretación de las cláusulas oscuras.

A) La identificación del conjunto de obligaciones que derivan para las partes de todo contrato exige encontrar la voluntad común de estas que fue expresada en el mismo, labor de interpretación que, según jurisprudencia reiterada, constituye función de los tribunales de instancia, debiendo prevalecer la realizada por estos sin que sea posible su revisión en casación en la medida en que se ajuste a los hechos considerados probados por la APen el ejercicio de su función exclusiva de valoración de la prueba, salvo cuando se demuestre su carácter manifiestamente ilógico, irracional o arbitrario o vulnere alguna de las normas o reglas sobre la interpretación de los contratos, por desnaturalización de sus presupuestos y vulneración del derecho a la tutela judicial efectiva (SSTS, entre las más recientes, de 20 de marzo de 2009, RC n.º 128/2004; 1 de octubre de 2010, RC n.º 2273/2006; 8 de noviembre de 2010, RC n.º 1673/2006; 11 de noviembre de 2010, RC n.º 1485/2006; 17 de diciembre de 2010, RC n.º 910/2006; 14 de febrero de 2011, RC n.º 529/2006, 11 de julio de 2011, RC n.º 584/2008, 30 de septiembre de 2011, RC n.º 1290/2008, 7 de marzo de 2012, RC n.º 502/2009, 23 de marzo de 2012, RCIP n.º 545/2009 y 26 de marzo de 2012, RC n.º 146/2009).

En línea con lo anterior, esta Sala ha reiterado el carácter preponderante que tiene la interpretación literal frente a otros criterios, que son de aplicación subsidiaria (SSTS de 10 de marzo de 2010, RC n.º 2413/2004, 27 de junio de 2011, RC n.º 417/2008 y 26 de marzo de 2012, RC n.º 146/2009, entre las más recientes). En consecuencia, solo debe estarse al sentido literal de las cláusulas contractuales cuando la letra del contrato no deja dudas sobre la intención de los contratantes (SSTS de 30 de septiembre de 2003, 28 de junio de 2004, 10 de marzo de 2010, RC n.º 2413/2004 y 1 de octubre de 2010, RC n.º 2273/2006) pues, en caso de percibirse una falta de claridad o contradicción entre la voluntad que expresa el tenor literal de las citadas cláusulas y lo realmente querido por las partes, debe aplicarse la regla del párrafo segundo del mismo artículo 1281 CC en aras a que prevalezca la intención verdadera (SSTS de 29 de febrero de 2012, RC n.º 842/2008 y 4 de abril de 2012, RC n.º 1043/2009, entre las más recientes).

Esta doctrina es aplicable al contrato de seguro (SSTS de 9 de octubre de 2006, RC n.º 5177/1999; 17 de octubre de 2007, RC n.º 3398/2000, 20 de julio de 2011, RC n.º 819/2008, 28 de noviembre de 2011, RC n.º 1639/2008, entre otras).

La falta de claridad abre paso a otras reglas subsidiarias de interpretación. El artículo 1284 CC impone la interpretación finalista y responde al principio de conservación del contrato (favor negotii):si alguna cláusula de los contratos admitiera diversos sentidos, deberá entenderse en el más adecuado para que produzca efecto (STS de 4 de abril de 2012, RC n.º 1043/2009). Por su parte, el artículo 1288 CC recoge el canon hermenéutico contra proferentem [contra el proponente], como sanción por falta de claridad para proteger al contratante más débil en el sentido de que la interpretación de las cláusulas oscuras de un contrato no deberá favorecer a la parte que hubiere ocasionado la oscuridad (SSTS 21 de abril de 1998, 10 de enero de 2006, RC n.º 1838/1999; 5 de marzo de 2007, RC n.º 1066/2000 y 20 de julio de 2011, RC n.º 819/2008). Esta regla se ha aplicado con reiteración por la jurisprudencia de esta Sala a contratos de adhesión como los de seguro y está relacionada con la especial protección que confieren a los consumidores preceptos como el artículo 10.2 LCU (actual artículo 80.2, del Texto Refundido) en que expresamente se ordena que «en caso de duda sobre el sentido de una cláusula prevalecerá la interpretación más favorable para el consumidor». Pero se trata de una regla de interpretación que solo entra en juego cuando exista una cláusula oscura o sea oscuro todo el contrato, pues, ante esa falta de claridad y de transparencia, con la consiguiente imposibilidad de conocer la voluntad común, se ha de proteger al contratante que no causó la confusión.

Como ha declarado esta Sala con ocasión de distinguir entre cláusulas delimitadoras del riesgo y limitativas de derechos, al ser el contrato de seguro un contrato de adhesión, el nacimiento para el asegurado del derecho a la prestación, y para la aseguradora, del recíproco deber de atenderla, depende del cumplimiento del deber de transparencia de esta en la redacción del contenido contractual por ella misma predispuesto, a fin de determinar con toda claridad qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial. Dado que al contrato se llega desde el conocimiento que el asegurado tiene del riesgo cubierto y de la prima, según la delimitación causal del riesgo y la suma asegurada con el que se da satisfacción al interés objetivo perseguido en el contrato, resulta esencial para entender la distinción anterior comprobar si el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto. Y como toda la normativa de seguros está enfocada a su protección, han de resolverse a su favor las dudas interpretativas derivadas de una redacción del contrato o sus cláusulas oscura o confusa, pues la exigencia de transparencia contractual, al menos cuando la perfección del contrato está subordinada, como es el caso de los de adhesión, a un acto de voluntad por parte de solicitante, impone que el asegurador cumpla con el deber de poner en conocimiento del asegurado aquello que configura el objeto del seguro sobre el que va a prestar su consentimiento, lo que supone, en cuanto al riesgo, tanto posibilitar el conocimiento de las cláusulas delimitadoras del riesgo, como de aquellas que limitan sus derechos, con la precisión de que en este último caso ha de hacerse con la claridad y énfasis exigido por la Ley, que impone que se recabe su aceptación especial.

B) En aplicación de esta doctrina procede estimar el primer motivo de casación, sin que resulte necesario examinar los restantes.

El fallo absolutorio de la AP tiene su razón decisoria en que las cláusulas de exclusión de riesgos esgrimidas por la aseguradora para justificar su oposición al pago de la indemnización reclamada no tienen la consideración de limitativas del riesgo que le atribuye la parte actora-recurrente, sino la de auténticas cláusulas delimitadoras del riesgo. Esta conclusión, aun sin decirlo expresamente, parte del sentido literal de los términos en que se encuentran redactadas las pólizas, y en particular, sus condiciones particulares, por no dejar dudas al identificar en ambos casos como riesgo cubierto exclusivamente la responsabilidad civil extracontractual en que pudiera incurrir su asegurado (y no la responsabilidad que pudiera exigirse y solventarse en el marco de la relación contractual que tuviera el asegurado con aquellos terceros con que contratase la prestación de sus servicios). En este contexto, la APentiende que dichas exclusiones, lejos de limitar o restringir, en perjuicio del asegurado, la cobertura definida en las condiciones particulares, lo que hacen es especificar dicha cobertura en relación con el riesgo de responsabilidad civil extracontractual comprendido en el objeto del contrato.

Esta Sala no comparte la anterior interpretación dada la forma contradictoria, y por tanto, poco clara u oscura, con que se define el riesgo cubierto por el seguro de responsabilidad civil industrial. En efecto, las condiciones particulares que integran esta póliza y las generales solo coinciden en definir como objeto de cobertura la responsabilidad civil extracontractual derivada, entre otros, del riesgo de explotación. Pero dicho riesgo no se define de modo positivo sino que se delimita negativamente por remisión a una serie de exclusiones contenidas en la estipulación «3.5» de las condiciones generales, que cabe entender contrarias al contenido natural del contrato y que, por ende, lo vacían en la práctica de contenido en la medida que de su confuso tenor no resulta con la claridad exigible, y que cabría esperar, que únicamente queden fuera de cobertura los daños sufridos por bienes de terceros que estuvieran en poder del asegurado por razón del encargo que se le haya efectuado por el propietario de aquellos - cuya indemnización quedaría reservada así a la esfera contractual- pues la alusión a bienes que «por cualquier motivo» se hallen en poder del asegurado, es suficientemente ambigua, oscura o poco clara como para generar dudas al respecto de si la exclusión se extendía a cualesquiera bienes de terceros en poder del asegurado. En suma, si lo asegurado era la responsabilidad civil extracontractual de la citada empresa en el desempeño de su actividad ordinaria, entra dentro de lo esperado que se dejara fuera de cobertura la surgida con ocasión de la manipulación de bienes que tuviera en su poder por contrato, pero en ningún caso la derivada de la manipulación de bienes de terceros que tuviera en sus instalaciones por cualquier otro motivo. En esta tesitura, no puede aceptarse que tales exclusiones, que no distinguen entre ambas clases de responsabilidad, resulten oponibles al asegurado, como si hubiera sido conocedor y hubiera aceptado las limitaciones establecidas en las condiciones generales, y la duda generada por la parte predisponerte ha de ser interpretada en sentido favorable al asegurado con el resultado de comprender su reclamación en el ámbito de cobertura del seguro de responsabilidad civil industrial.

En atención a los argumentos expuestos, procede casar la sentencia recurrida, sin necesidad de examinar el resto de los motivos del recurso y, asumiendo la instancia, procede estimar la demanda en su integridad y condenar a la demandada Seguros Catalana Occidente S.A. al pago a la parte actora de la cantidad de ciento sesenta y ocho mil ciento cuarenta y cuatro euros con ocho céntimos (168 144,08 euros), montante total de las cantidades satisfechas por Talleres Guerra, S.L. más intereses del artículo 20 LCS desde la fecha del siniestro y hasta su completo pago.

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Mercantil. Seguros. Distinción entre cláusulas limitativas de los derechos del asegurado y cláusulas delimitativas del riesgo.

Sentencia de la Audiencia Provincialde Murcia (s. 4ª) de 12 de julio de 2012 (D. FRANCISCO CARRILLO VINADER).

CUARTO.- (...) Como señala la sentencia del Tribunal Supremo, Sala 1ª, de 7 de enero de 2010 "la discusión sobre la distinción entre cláusulas limitativas y delimitativas ha supuesto siempre un problema en la interpretación de los contratos de seguro". La mencionada sentencia se remite a la de la misma Sala de 11 septiembre 2006, que dice: "Las cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando qué riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial (SSTS 2 de febrero 2001; 14 mayo 2004; 17 marzo 2006). Ello permite distinguir lo que es la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada, de las cláusulas del contrato que limitan los derechos de los asegurados, una vez ya se ha concretado el objeto del seguro, por cuanto nada tienen que ver con éstas, sino con las delimitativas, en cuanto pertenecen al ámbito de la autonomía de la voluntad, constituyen la causa del contrato y el régimen de los derechos y obligaciones del asegurador, y no están sujetas a los requisitos impuestos por la Ley a las limitativas, conforme el art. 3, puesto que la exigencia de este precepto no se refiere a una condición general o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad de la aseguradora, sino a aquéllas que son limitativas de los derechos del asegurado (STS 5 de marzo 2003, y las que en ella se citan)", añadiendo la propia sentencia que "Póliza y Condiciones Generales no son la misma cosa, distinción que es manifiesta en el art. 3 de la Ley (STS 26 febrero 1997). Y si el contrato se integra con condiciones generales, estas habrán de incluirse necesariamente en la Póliza, como auténticas cláusulas contractuales, cuya fuerza vinculante para el tomador radica en la aceptación y mutuo acuerdo de voluntades (SSTS 31 mayo, 4 y 9 junio; 23 diciembre 1988; 29 enero 1996; 20 de marzo 2003). Las condiciones particulares, especiales y generales del contrato señalan el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura de forma positiva -determinados daños- y de forma negativa - ciertos daños o, mejor, ciertas causas del daño- quedando así delimitado el riesgo, como cláusula "constitutiva del objeto o núcleo del seguro, pues concreta exactamente hasta donde puede alcanzar la acción indemnizatoria" (STS 7 julio 2003). Son por tanto cláusulas que, aun delimitativas, son susceptibles de incluirse en las condiciones generales para formar parte del contrato, quedando sometidas al régimen de aceptación genérica sin la necesidad de la observancia de los requisitos de incorporación que se exigen a las limitativas, como con reiteración ha señalado la jurisprudencia de esta Sala, de una forma directa o indirecta (17 de abril de 2001; 20 de marzo de 2003; 14 de mayo 2004 y 30 de diciembre 2005)".

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Mercantil. Seguros. Seguro de responsabilidad civil. Concepto y naturaleza. Inaplicación de los límites de cobertura fijados en las condiciones generales al no estar las mismas firmadas por el tomador.

Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de marzo de 2012 (D. FRANCISCO JAVIER ARROYO FIESTAS).

SEGUNDO.- Motivo primero. Infracción de los arts. 1, 8.3 y 73 de la LCS, en relación con el art. 1281 del C. Civil.

Se desestima el motivo.

Establece el art. 1 de la LCS: El contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.

Establece el art. 73 de la LCS: Por el seguro de responsabilidad civil el asegurador se obliga, dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a cubrir el riesgo del nacimiento a cargo del asegurado de la obligación de indemnizar a un tercero los daños y perjuicios causados por un hecho previsto en el contrato de cuyas consecuencias sea civilmente responsable el asegurado, conforme a derecho.

De esta normativa se deduce que las partes se obligan dentro de los límites establecidos en la ley y en el contrato.

Es preciso delimitar antes el concepto y la naturaleza del contrato de seguro de responsabilidad civil, para comprender el alcance y significado de la acción ejercitada.

La responsabilidad civil debe entenderse como la obligación contractual o extracontractual que tiene una persona de reparar los daños sufridos por otra, y tal responsabilidad civil es, en sí, un riesgo asegurable, por constituir una expectativa del daño consistente en quedar gravado el patrimonio entero del deudor responsable a la obligación de indemnizar.

Por ello, el seguro de la responsabilidad civil es aquel seguro contratado contra el riesgo de quedar sujeto el patrimonio del tomador por una obligación de indemnizar, derivada de la responsabilidad civil de éste. Por este contrato, el asegurador se obliga a indemnizar al asegurado el daño patrimonial que éste sufra como consecuencia, a su vez, de su obligación de resarcir los daños y perjuicios causados a un tercero producidos por hechos a los que la Ley apareja una responsabilidad patrimonial.

Alega la parte recurrente que en las condiciones generales de la póliza está excluida la cobertura por daños inferidos en el objeto sobre el que se estuviera trabajando y los daños derivados de obligaciones contractuales asumidas por el asegurado.

En la sentencia recurrida se declara que las condiciones generales no están firmadas por el tomador y solo están suscritas por la aseguradora. Añade que concurre una contradicción entre las condiciones generales y las particulares, en la que estas deben primar.

La parte recurrente entiende que en la sentencia recurrida se infringen los preceptos mencionados al no definir el objeto del seguro conforme a las condiciones generales.

En efecto, en las condiciones generales se excluye la cobertura cuando las obligaciones del asegurado hayan sido desarrolladas en virtud de contrato y cuando los daños cuya indemnización se reclama lo hayan sido sobre el objeto en el que trabajaba el asegurado, en suma solo cubriría el seguro la responsabilidad extracontractual.

Sin embargo, el problema es previo pues la Audiencia no asume como aceptadas las condiciones generales, al no estar firmadas, por lo que las referidas exclusiones no son operativas en este caso, pudiendo considerar como contrato de seguro, exclusivamente las condiciones particulares. Por otro lado, las condiciones generales aportadas son un mero modelo, como recoge el sello impreso en su primera hoja y no consta que sean las relacionadas con las condiciones particulares ni que el referido modelo fuese aceptado por el asegurado. (SS.TS 15-7-2008 Rec 1839 de 2001, 30-3-2007 Rec. 3566 de 2000, 7-7-2006 Rec. 4218/1999 y 28-11-2011 Rec. 1639 de 2008).

Rechazado el carácter contractual, en este caso, del modelo de condiciones generales aportado, debemos ceñirnos a las particulares.

En las particulares figura como cobertura la "RC Construcción" y como partida la "RC Explotación" con un capital de 250.000.000 de pesetas y un capital máximo de indemnización por siniestro de 25.000.000 de pesetas.

En el apartado riesgo figura, "construcción, reparación y acondicionamiento de inmuebles y silos en general así como fabricación de prefabricados de hormigón para abastecimiento propio y/o comercialización".

De esta redacción tan amplia no podemos deducir limitación alguna, por lo que la sentencia recurrida no infringiría los preceptos invocados al entender que el siniestro estaba incluido dentro de la cobertura del seguro.

El recurrente invoca las sentencias de esta Sala de 19 de junio de 2007, 13 de marzo de 2008, pero en ambas constaba una exclusión expresa para supuestos como el analizado, que aquí no figura dado que no podemos entender que el modelo de condiciones generales forme parte del contrato.

En el mismo sentido nos hemos pronunciado en sentencia de 25 de octubre de 2011 Rec. 82 de 2009 y 4-11-11 Rec. 248 de 2009, en supuestos en que el condicionado general limitaba las condiciones particulares, situación que no se da en el presente caso, pues no se conocen las condiciones generales que se pudieran pactar.

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Mercantil. Seguros. Cláusulas limitativas de derechos del asegurado y cláusulas delimitadoras del riesgo. No son cláusulas limitativas las que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, incluyendo en estas categorías la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada.

Sentencia del Tribunal Supremo de 5 de marzo de 2012 (D. FRANCISCO JAVIER ARROYO FIESTAS).

CUARTO.- (...) Establece la STS Civil sección 1 del 15 de Julio de 2008 (STS 3891/2008) Recurso: 1839/2001: La STS de 11 de septiembre de 2006, recurso número 3260/1999, del Pleno de la Sala, dictada con un designio unificador, precisa, invocando la doctrina contenida en las SSTS 2 de febrero de 2001, 14 de mayo de 2004 y 17 de marzo de 2006, que deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, incluyendo en estas categorías la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada (STS de 17 de octubre de 2007, rec. 3398/2000).

No tienen pues carácter limitativo de los derechos del asegurado las cláusulas delimitadoras del riesgo, que son, pues, aquellas mediante las cuales se individualiza el riesgo y se establece su base objetiva. Tienen esta naturaleza las que establecen «exclusiones objetivas» (STS de 9 de noviembre de 1990) de la póliza o restringen su cobertura en relación con determinados eventos o circunstancias, siempre que respondan a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato (fijado en las cláusulas particulares, en las que figuran en lugar preferente de la póliza o en las disposiciones legales aplicables salvo pacto en contrario) o en coherencia con el uso establecido. No puede tratarse de cláusulas que delimiten el riesgo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza, o de manera no frecuente o inusual (SSTS de 10 de febrero de 1998, 17 de abril de 2001, 29 de octubre de 2004, núm. 1055/2004, 11 de noviembre de 2004, rec. núm. 3136/1998, y 23 de noviembre de 2004, núm. 1136/2004).

No son cláusulas limitativas de los derechos del asegurado las que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, incluyendo en estas categorías la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada. Las cláusulas delimitadoras del riesgo establecen exclusiones objetivas de la póliza o restringen su cobertura en relación con determinados eventos o circunstancias, siempre que respondan a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato (fijado en las cláusulas particulares, en las que figuran en lugar preferente de la póliza o en las disposiciones legales aplicables salvo pacto en contrario) o en coherencia con el uso establecido y no puede tratarse de cláusulas que delimiten el riesgo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza, o de manera no frecuente o inusual.

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Mercantil. Seguros. Seguro o póliza de salud. Distinción entre cláusulas limitativas de los derechos del asegurado y cláusulas delimitadoras del riesgo. Exclusión o no del seguro de una prótesis que se implantó el asegurado.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid (s. 9ª) de 15 de diciembre de 2011 (D. JUAN ANGEL MORENO GARCIA).

Segundo. En el escrito de interposición del recurso de apelación se alega como primer motivo del recurso de apelación la existencia de un error en la valoración de la prueba, al entender la entidad aseguradora apelante, que la clausula de la póliza de seguros que se discute en esta alzada, es una cláusula delimitadora del riesgo asegurado y no limitativa de los derechos del asegurado, a pesar de lo cual dicha cláusula fue expresamente aceptada por escrito, lo que debe llevar entender excluido del seguro la prótesis que se implantó al actor apelante.

Tercero. El artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro establece que las condiciones generales del contrato de seguro, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito.

Debe distinguirse por su parte entre las cláusulas delimitadoras del riesgo de conformidad con lo establecido en el artículo 1 de la ley, en la medida que el asegurador se obliga a indemnizar en base a la póliza de seguro y dentro de los limites pactados, y las cláusulas limitativas de derechos del asegurado en cuyo caso y en virtud del artículo 3 de la ley de contrato de seguro deber ser destacadas de forma especial y aceptadas específicamente por escrito.

Respecto a la no siempre fácil distinción entre las cláusulas delimitadoras del riesgo y las cláusulas limitativas o restrictivas de los derechos del asegurado, habrá de estarse al contenido y destino de dichas cláusulas, pues como establece la STS de 11-9-2006, las cláusulas delimitadoras del riesgo son, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial. Mientras que las cláusulas limitativas operan para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

En este mismos sentido la STS De de 20-3-2003 ha venido a señalar la naturaleza contractual de las condiciones generales del contrato de seguro. Una de las consecuencias prácticas de esta calificación, radica en que el Tribunal Supremo ha aplicado a las condiciones generales las normas relativas a la interpretación de los contratos; y en el artículo 3 la Ley ha querido distinguir entre cláusulas lesivas y limitativas, pues la diferencia tiene trascendencia en cuanto que éstas últimas son válidas, aún cuando no sean favorables para el asegurado, cuando éste presta su consentimiento, de modo especial, al hacer una declaración de su conocimiento, mientras que, las cláusulas lesivas son inválidas siempre, es decir, el concepto de condición lesiva, ha de entenderse por lo tanto, que es más estricto que el de cláusula limitativa, ya que hay cláusulas limitativas válidas.

Debe destacarse por otro lado que el artículo 1 de la LCS establece que la obligación del asegurador existe dentro de los límites pactados, idea que repite la Ley en general en los artículos que definen las distintas modalidades del contrato de seguro al repetir la frase que el asegurador se obliga "dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato". Parece evidente que la prestación del asegurador (tanto con relación a la garantía del riesgo asegurado como el pago de prestación una vez que se produzca el siniestro) depende precisamente de la delimitación del riesgo, que, a su vez, es base para el cálculo de la contraprestación a cargo del asegurado, es decir, la prima.

La jurisprudencia tiene declarado que ha de distinguirse entre las cláusulas destinadas a delimitar y concretar el riesgo, de aquellas que restringen -y con ello cercenan- los derechos del asegurado, con lo que la exigencia que impone el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro no se refiere a cualquier condición general del seguro o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad para la aseguradora, sino en concreto aquellas cláusulas que son limitativas de los derechos del asegurado y tal exigencia -de la aceptación expresa mediante suscripción- no alcanza a las cláusulas que actúan definiendo y delimitando la cobertura del riesgo (Sentencias de 29-1-1996 y 17-4-2001, que citan las 9-11-1990, 16-10-1992, 9-2-1994 y 18-9-1999). Las sentencias de 16 de mayo y 16 de octubre de 2000 resultan precisas al declarar que la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez se ha producido el riesgo, lo que no sucede con la cláusula de su exclusión, al especificar qué clases de riesgos se han constituido en objeto del contrato, y por ello los que no resultan cubiertos.

Cuarto.- Partiendo de los hechos no discutidos en esta alzada, como es la suscripción entre las partes de la póliza de salud en fecha 15 de marzo de 1982, así como el hecho de que el actor apelado D. Eulogio fue objeto de una intervención quirúrgica, en el curso de la cual se le instalaron unos fijadores o prótesis, las cuales según la parte demandada están excluidas de la cobertura de la póliza a tenor del artículo 32 de las condiciones generales de la póliza, la cuestión que se reproduce en esta alzada, es si dicha cláusula es delimitadora del riesgo como se expone por la parte apelante, o si por el contrario es limitadora de los derechos del asegurado, y si en su caso la prótesis, fijaciones o elementos externos que se instalaron al actor durante la intervención quirúrgica deben entenderse incluidas o excluidas de las coberturas.

Como ya se ha expuesto en el fundamento de derecho anterior, si bien a nivel teórico es fácil distinguir entre las clausulas delimitadoras del riesgo, y las cláusulas limitativas de derechos del asegurado, dicha distinción se complica en la práctica, como ocurre en el presente caso, y mas, como acertadamente se recoge en la sentencia dada la oscuridad y falta de precisión de la cláusula examinada. Toda vez que en la clausula general 32 de las condiciones generales del contrato se alude que están incluidas en la cobertura las prótesis internas que a continuación se relacionan entre ellas la endoprótesis óseas, sin que se haga ninguna otra precisión sobre qué tipo de prótesis quedan incluidas o excluidas de la cobertura de la póliza, debido quizá a la antigüedad de la póliza que es de 1982, sin que conste ni se acredite en los autos que se haya procedido a su actualización, y a dar una mayor precisión técnica a las prótesis o tipo de coberturas de la póliza.

La parte demandada y ahora apelante tanto en su contestación a la demanda, como en el escrito de apelación alega que el material que le fue implantado al actor, no era una prótesis interna, dado que la intervención a que fue sometido una artrodesis, que consiste en una cirugía por la que mediante placas y tornillo, se fijan externamente dos vertebras consecutivas. Conclusión que se extrae de un informe aportado con su demanda, folio 137, emitido por Dª Belen, que parece ser empleada de la apelante, que no compareció ni siquiera a ratificarse en dicho informe en el acto del juicio, que en modo alguno puede ser calificado de informe pericial.

Con independencia de que las alegaciones de la parte apelante, sobre la naturaleza del material implantado al actor, si es una prótesis interna o externa, no ha quedado probado, lo único que consta en los autos, es que en virtud de la cláusula 32 de las condiciones generales del contrato era objeto de cobertura las Endoprótesis óseas, sin que en dicha condición se aclare si las prótesis deben ser internas o externas, por lo que la falta de claridad y precisión de dicha condición general, en modo alguno puede interpretarse en perjuicio del asegurado, en la medida que al ser imputable dicha oscuridad y falta de claridad de la determinación de la cobertura y exclusiones de la póliza a la entidad aseguradora, ya se considere una clausula delimitadora del riesgo, o limitativa de derechos su interpretación en modo alguno puede perjudicar al asegurado, por lo que la interpretación que debe hacerse es la recogida en la sentencia apelada, debiendo entenderse incluida la prótesis reclamada dentro de la cobertura del seguro.

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